Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «Последствия субарахноидального кровоизлияния в головном мозге». Если у Вас нет времени на чтение или статья не полностью решает Вашу проблему, можете получить онлайн консультацию квалифицированного юриста в форме ниже.
Что такое субарахноидальное кровоизлияние, или, говоря сокращенно, что такое САК? Это геморрагия, или кровоизлияние между мягкой и паутинной мозговой оболочкой, то есть кровоизлияние в подпаутинное прострaнcтво. В норме в подпаутинном прострaнcтве содержится спинномозговая жидкость, или ликвор. Поэтому кровь окрашивает ликвор в алый цвет.
САК составляет незначительный процент от общего количества острого нарушения мозгового кровообращения, 10-20 человек на 100 тысяч населения. Это 8-9% от всех ОНМК.
САК бывают травматические (ДТП, насилие, спортивные травмы, бытовой и зимний травматизм), и нетравматические. К последним относятся следующие наиболее часто встречающиеся причины субарахноидальных кровоизлияний:
- спонтанное САК. Самая загадочная формулировка, при которой, несмотря на тщательное
- обследование, причину так и не удается установить;
- мешотчатая аневризма, которая разорвалась;
- разрыв артериовенозной мальформации;
- атеросклероз сосудов;
- гипертоническая болезнь;
- васкулиты, особенно при ревматизме.
К более редким причинам возникновения САК можно отнести системные заболевания соединительной ткани, или коллагенозы (узелковый периартериит, системная красная волчанка), некоторые болезни крови (пурпура, гемофилия, геморрагический диатез), а также некоторый инфекционные заболевания и дефицит витамина «С», или цинга. Также САК может возникнуть после прорастания через сосуды опухолей спинного и головного мозга.
Вазоспазм при субарахноидальном кровоизлиянии является интересным, характерным только для этого поражения в таком объеме осложнением. Именно диффузный спазм сосудов головного мозга может привести к развитию вслед за САК ишемического инсульта, и даже привести к cмepти. Она развивается у 30% пациентов, в результате появляются новые симптомы, и у половины из них, то есть у 15% всех пациентов с САК они остаются как последствия вторичной ишемии головного мозга.
Особенностью вазоспазма (который есть реакция раздраженного сосуда на излившуюся кровь) является тот факт, что он возникает после светлого промежутка, даже через неделю или более. Прогноз при САК обязательно должен учитывать возможность развития вазоспазма, и период «мнимого благополучия» не должен обманывать врача.
Для диагностики этого явления применяется трaнcкраниальная допплерография. Согласно закону физики, при уменьшении сечения трубы, объемная скорость возрастает. Соответственно, и повышается скорость кровотока. В том случае, если она превышает 1,3 м/с, то это говорит о вазоспазме.
Для купирования вазоспазма используют блокаторы кальциевых каналов – нимодипин. Препарат «Нимотоп» специально создан для лечения подобного осложнения субарахноидального кровоизлияния.
Операция при субарахноидальном кровоизлиянии показано в том случае, если обнаружена разорвавшаяся аневризма, консервативного лечения мало. В таком случае целью операции является профилактика повторного кровоизлияния из этого же места, которое может привести к летальному исходу. Поэтому применяется или клипирование аневризмы, или эндоваскулярная окклюзия этой аневризмы.
Также операция проводится с декомпрессивной целью при массивном посттравматическом кровоизлиянии, для профилактики отека и набухания головного мозга и его вклинения.
В лечении при развитии САК назначаются препараты, стабилизирующие артериальное давление и работу сердца. В случае нарушения дыхания показана интубация и взятие пациента на ИВЛ. Схемы, которые применялись ранее (аминокапроновая кислота, папаверин) в настоящее время, вследствие доказанной неэффективности практически не применяются для лечения вазоспазма.
САК относится к острым нарушениям кровообращения с высокой летальностью, особенно при поздней диагностике, и в случае доставки больного в стационар с уже развившимся вазоспазмом. В таком случае, шансы на его выживание будут 50%.
Отдаленные последствия, которые сохраняются спустя несколько месяцев и лет после выписки, могут состоять из астеновегетативного синдрома, когнитивных нарушений, нейроэндокринных расстройств и гипоталамо-гипофизарной недостаточности, поэтому им регулярно нужно наблюдаться у невролога и эндокринолога.
Классификация тяжести состояний
Врачи пользуются тремя методами, которые позволяют оценить серьезность поражения. При классификации по Хессу и Ханту выделяют 5 уровней:
- Бессимптомное течение или незначительные проявления в виде легкой головной боли и ригидности затылочных мышц. Выживаемость при этом состоянии – 70%.
- Средняя или сильная боль, выраженная ригидность мышц затылка, парез нервов черепа. Шансы выжить не превышают 60%.
- Неврологический дефицит в минимальных проявлениях, оглушение. Выживают лишь 50% пациентов.
- Сопорозное состояние, проявления среднего либо тяжелого гемипареза, вегетативные нарушения, признаки децеребрационной ригидности. Вероятность выжить не превышает 20%.
- Агония, глубокая кома, децеребрационная ригидность. В этом состоянии 90% пациентов умирают.
Шкала Фишера, модифицированная Клаассеном и его соавторами, основывается на результатах компьютерной томографии. По ней выделяют 4 степени поражения:
- Первый уровень присваивается тогда, когда кровоизлияние не визуализируется.
- О втором уровне речь идет в тех случаях, когда толщина поражения менее 1 мм.
- На третьем уровне толщина превышает 1 мм.
- Четвертый уровень САК диагностируется в тех случаях, когда визуализируются внутрижелудочковые кровоизлияния или их распространение на мозговую паренхиму, вне зависимости от толщины.
Всемирная федерация нейрохирургов использует шкалу комы Глазго и оценивает очаговый неврологический дефицит:
- На 1 уровне неврологический дефицит отсутствует, по ШКГ 15 баллов.
- Для присвоения 2 уровня по ШКГ должно быть от 13 до 14 балов и отсутствие неврологического дефицита.
- При признаках поражения центральной или периферической нервной системы и 13-14 балов по ШКГ устанавливается 3 уровень.
- По ШКГ установлено 7-12 балов, наличие очагового неврологического дефицита не важно.
- По ШКГ присвоено меньше 7 балов.
Как оформить инвалидность после инсульта
Для грамотного и быстрого получения необходимого статуса и соответствующих льгот следует выполнить следующие действия:
- Записаться на прием к участковому врачу в поликлинике. Нужно рассказать о своих жалобах и потребности оформить статус инвалида. Терапевт выдаст направления для прохождения обследования у нужных специалистов.
- Пройти лабораторные анализы, инструментальные исследования. Получить заключения врачей из списка терапевта.
- Собрать все полученные документы и записаться на медико-социальную экспертизу. Нужно также взять с собой паспорт.
- Написать заявление на оформление статуса инвалида.
- Пройти медицинскую комиссию.
Диагностика и лечение субарахноидального кровоизлияния в мозг
Врач уточняет анамнез пострадавшего, проводит наружный осмотр. Диагноз устанавливается на основании данных КТ, позволяющей определить распространенность процесса, наличие отека, оценить состояние ликворной системы. При отрицательных результатах проводится люмбальная пункция.
МРТ является чувствительным инструментом для диагностики патологии спустя несколько суток. Для определения источника кровотечения в головном мозге используют ангиографию сосудов.
Терапия субарахноидального кровоизлияния проходит в неврологическом стационаре и зависит от тяжести состояния больного. Она направлена на решение таких задач:
- стабилизация состояния пациента;
- профилактика повторного эпизода;
- нормализация гомеостаза;
- лечение и профилактика ишемии, сосудистого спазма;
- терапия болезни, вызвавшей кровоизлияние.
Диагностические шкалы
Исход у пациентов с аневризматическим САК зависит от набора неврологических нарушений при поступлении, возраста и количества крови по данным КТ/МРТ головного мозга.
Для оценки тяжести заболевания используются шкалы, учитывающие как клинические, так и инструментальные признаки.
Первая шкала оценки тяжести состояния пациентов, основанная на клинических признаках, была предложена Хантом и Хессом в 1968 году.
Таблица 4 Сравнение шкал для оценки степени тяжести субарахноидального кровоизлияния
|
Степень |
шкала Ханта-Хесса |
шкала WFNS |
шкала PAASH*** |
|---|---|---|---|
| критерий/вероятность неблагоприятного исхода | |||
|
I |
Асимптомный пациент, или минимальная головная боль, лёгкая ригидность мышц затылка/ летальность 30% |
оценка по ШКГ* 15/14,8% эталон |
оценка по ШКГ 15/14.8% эталон |
|
II |
Лёгкая или умеренная головная боль, ригидность мышц затылка, нет неврологического дефицита за исключением поражения черепных нервов/ летальность 40% |
оценка по ШКГ 13–14 без очаговых симптомов/29,4%, ОШ 2,3** |
оценка по ШКГ 11–14/41.3%, ОШ 3,9 |
|
III |
Заторможенность, спутанность сознания, или лёгкий неврологический дефицит/ летальность 50% |
оценка по ШКГ 13–14 с очаговыми симптомами/52.6%, ОШ 6,1 |
оценка по ШКГ 8–10/74.4%, ОШ 16 |
|
IV |
Ступор, умеренный или тяжёлый гемипарез, возможны начальные признаки децеребрационной ригидности и вегетативные нарушения/ летальность 80% |
оценка по ШКГ 7–12/58.3%, ОШ 7,7 |
оценка по ШКГ 4–7/84.7%, ОШ 30 |
|
V |
Глубокая кома, децеребрационная ригидность, агональное состояние/ летальность 90% |
оценка по ШКГ 3–5/92.7%, ОШ 69 |
оценка по ШКГ 3/93.9%, ОШ 84 |
Причины ошибочного диагноза САК
- Трудности с оценкой спектра клинических проявлений субарахноидального кровоизлияния
- Трудности оценки пациентов с головной болью «предвестником» (сильная, внезапная головная боль с необычными характеристиками)
- Трудности, вызванные с успешными купированием головной боли анальгетиками или самостоятельным разрешением приступа
- Переоценка значимости классических клинических проявлений, что приводит к постановке неправильного диагноза:
- Вирусная инфекция: менингит или гастроэнтерит
- Мигрень или головная боль напряжения
- Синусовая головная боль
- Боль в шее (реже, боль в спине)
- Психические заболевания
- Переоценка значимости вторичной черепно-мозговой травмы (вызванной синкопальным состоянием)
- Переоценка значимости отклонений на электрокардиограмме
- Переоценка значимости повышения артериального давления
- Недостаточность знаний о клинических симптомах аневризм до разрыва
- Трудности с пониманием ограничений компьютерной томографии
- Снижение чувствительности с течением времени от начала головной боли до проведения исследования
- Ложно-отрицательные результаты при небольшом объёме кровоизлияния
- Факторы, связанные с оценкой результатов исследования (различия в квалификации врача, оценивающего результаты визуализации)
- Технические факторы (различия в толщине среза с основания мозга, артефакты, связанные с движением)
- Ложно-отрицательные результаты при гематокрите менее 30%
- Трудности при выполнении люмбальной пункции и правильной интерпретации результатов исследования
- Трудности при выполнении люмбальной пункции у пациентов с отрицательными, противоречивыми или неубедительными результатами по данными компьютерной томографии
- Трудности с пониманием того, что ксантохромия может отсутствовать на очень ранних стадиях (2 недель после кровоизлияния)
- Трудности различения «путевой» крови и истинных признаков субарахноидального кровоизлияния
Отличие геморрагического инсульта от ишемического
Оба вида инсульта вызывают гибель мозговой ткани, что приводит к развитию симптоматики, но есть ряд ключевых отличий.
- Геморрагический инсульт составляет 20% всех случаев инсультов. Он возникает из-за повреждения сосуда и развивается в очаге, где произошло кровоизлияние. Патологию чаще всего можно легко заметить на КТ уже в первые минуты. Это заболевание возникает в более молодом, трудоспособном возрасте — 40-50 лет. Геморрагический инсульт чаще приводит к смерти, но выжившие пациенты демонстрируют более стойкое восстановление, прогноз для них обычно положительный.
- Ишемический инсульт более распространен, он составляет 80% случаев инсультов. Он возникает из-за нарушения кровотока в артерии, из-за чего создается дефицит кровоснабжения мозговых тканей. Ишемический инсульт чаще всего случается у людей старше 60 лет. Пациенты с этим заболеванием чаще выживают, но реабилитационный потенциал у них хуже, чем при геморрагическом инсульте.
- Специалисты работают над улучшением бытовой функциональности пациента: занимаются восстановлением двигательных функций, утраченной способности обслуживать себя и выполнять простые домашние дела.
- Далее начинается восстановление профессиональной трудоспособности. В наилучшей ситуации пациент получает возможность вернуться на прежнее место работы, если же это невозможно, то врачи рекомендуют пройти переобучение новой профессии.
- Важной является работа по сохранению социальной активности пациента, его контакта с родными, друзьями, установление новых социальных связей.
- Ведется работа по профилактике новых приступов, корректируется образ жизни пациента.
Диагностика Субарахноидального кровоизлияния:
Диагностируется субарахноидальное кровоизлияние с помощью люмбальной пункции, при которой выявляется кровянистая (ее цвет от розово-красного до клюквенного морса) цереброспинальная жидкость, вытекающая под повышенным давлением. Спустя 6 ч и более с момента кровоизлияния ликвор приобретает ксантохромный оттенок из-за гемолиза эритроцитов. Наличие крови в субарахноидальном пространстве можно определить и при КТ головы. Однако люмбальные пункции целесообразны не только с диагностической, но и с лечебной целью. Если не развивается повторное субарахноидальное кровоизлияние, то цереброспинальная жидкость постепенно очищается и ее состав нормализуется примерно к 3-й неделе.
Острое субарахноидальное кровоизлияние иногда имитирует инфаркт миокарда, чему могут способствовать обморочные состояния и нейрогенные изменения на ЭКГ. При появлении очаговых неврологических симптомов следует дифференцировать субарахноидальное кровоизлияние с паренхиматозным кровоизлиянием (паренхиматозно-субарахноидальная геморрагия), ушибом или ранением головного мозга, субдуральной гематомой и кровоизлиянием в опухоль мозга. Поэтому необходимо проведение церебральной ангиографии и компьютерной томографии как для дифференциальной диагностики, так и с целью планирования оперативного вмешательства. Целесообразно проводить исследование всех 4 главных артерий головы, так как одновременно может быть несколько аневризм. На краниограммах иногда выявляется обызвествление стенки аневризмы или артериовенозной мальформации.
При компьютерной или магнитно-резонансной томографии можно выявить саму аневризму при ее размерах более 3-5 мм в диаметре. В геморрагическом периоде визуализируется базальное субарахноидальное кровоизлияние, которое может сочетаться с внутримозговой или внутрижелудочковой геморрагией.
Профилактика повторного инсульта
Причины, приведшие к возникновению инсульта, чаще всего никуда не исчезают и продолжают действовать на человека. От их силы и сочетаний зависит риск повторного инсульта. Профилактика повторного инсульта называется вторичной. Список состояний, на которые обращают внимание в первую очередь:
- артериальная гипертензия — главный фактор риска развития инсульта. Она увеличивает его риск в 5 раз;
- сахарный диабет;
- курение;
- ишемическая болезнь сердца (риск растет в 2-4 раза);
- мерцательная аритмия (повышает риск в 3-5 раз);
- гиперлипидемия (высокие цифры «плохого» холестерина);
- тромбоцитоз;
- избыточный вес.
Соответственно необходима коррекция этих состояний и приведение их в норму для снижения риска повторного инсульта. Лекарственная терапия только часть лечения. Важны диета, физкультура, отказ от вредных привычек.
Больничный при коронавирусе длится столько, сколько необходимо для полной победы организма пациента над вирусом и его восстановления.
Пациенту с коронавирусом, подтвержденным лабораторной диагностикой, но без пневмонии первый больничный лист выписывают, как правило, на 14 дней. Все это время пациент лечится по рекомендациям врача, следит за динамикой терапии. Через две недели пациент делает ПЦР-тест, и врач принимает решение о сроке продления больничного.
Важно, чтобы вирус не спровоцировал развитие осложнений — воспаление легких, тромбоз сосудов, почечную недостаточность. При выраженных признаках респираторного заболевания: кашле, одышке, дискомфорте в груди, нехватке воздуха — следует делать КТ легких.
На больничном пациенту следует находиться до тех пор, пока не придет отрицательный результат теста — ПЦР или на иммуноглобулины. Однако важно понимать, что антитела (ответные реакции на вирус) могут сохраняться в крови еще 2-3 месяца, даже когда пациент уже здоров. Принимая во внимание довольно высокий процент погрешности, иногда предпочтительнее сделать не один, а два теста. После первого отрицательного результата лечащий врач может выписать выздоровевшего пациента или продлит больничный, но уже по карантину.
Если коронавирус спровоцировал пневмонию, значит заболевание проходит в более тяжелой форме, а больничный будет длиться дольше. Прежде чем выписать пациента, врач должен убедиться не только в отсутствии вирусной или вирусно-бактериальной инфекции, но и в отсутствии неразрешенных воспалительных очагов в легких (инфильтратов, симптома «матового стекла», «булыжной мостовой»).
На лечение вирусной пневмонии может уйти месяц, и не один. При этом остаточные явления коронавируса, такие как кашель, боль в горле, затруднение в дыхании, могут сохраняться еще на протяжении 1-2 месяцев после того, как пневмония уже побеждена.
Пожилые люди старше 65 лет и пациенты из группы риска с хроническими заболеваниями или «в состояниях, требующих соблюдения режима самоизоляции», работают удаленно или находятся на больничном до особого распоряжения правительства и Главного санитарного врача РФ, то есть до тех пор, пока существует угроза для их жизни и здоровья.
Таблица заболеваний со сроками
Точную продолжительность определяет только лечащий врач, исходя из диагноза, особенности протекания болезни отдельного пациента, действенности лечения и многих других факторов. Мы подготовили таблицу сроков больничного листа по заболеваниям в 2022 году для работодателей и работников.
| Медицинское показание | Минимальный срок, дней | Максимальный срок, дней |
|---|---|---|
| ОРВИ | 5 | 15 |
| Ангина | 10 | 15 |
| Травма — перелом конечностей (зависит от осложнений, наличия смещений) | 30 | 60 |
| Травма позвоночника (зависит от наличия смещений и отдела позвоночника) | 60 | 240 и более |
| Сотрясение мозга — легкая степень | 20 | 28 |
| Сотрясение мозга — средняя степень | 1 месяц | 2 месяца |
| Сотрясение мозга — тяжелая степень | 2 месяца | 4 и более месяца |
| Онкология (в зависимости от стадии) | 4 месяца | 6 месяцев |
| Туберкулез (фаза инфильтрации с мелкими и средними очагами) | 4 месяца | 6 месяцев |
| Туберкулез (остальные случаи) | 8 месяцев | 10 месяцев |
| Ветрянка | 10 | 21 |
| Удаление аппендицита (в зависимости от вида) | 16 | 21 |
| Удаление зуба | 3 | 10 |
| Удаление желчного пузыря (весь срок нахождения в стационаре) | 48 | 55 |
| Удаление желчного пузыря — домашняя реабилитация | До 10 дней | |
| Уход за больным ребенком до 7 лет | Выдается на весь период лечения | |
| Уход за больным ребенком 7–15 лет | До 15 дней | |
| Уход за больным ребенком старше 15 лет | До 7 дней | |
| Одноплодная беременность без осложнений | 140 дней | |
| Беременность с осложнениями или родами в период с 22 по 30-ю недели | 156 дней | |
| Многоплодная беременность | 194 дня |
Что такое субарахноидальное кровоизлияние головного мозга и его симптомы
Всем пациентам с данной патологией прописывается строгий постельный режим. Также нужно исключить любые физические и эмоциональные нагрузки. Необходимо следить, чтобы больному было обеспечено достаточное поступление воды и пищи. Питание пациентов в первые дни организуется через зонд. На протяжении всего периода лечения нужно следить за показателями крови.
При травматическом субарахноидальном кровоизлиянии причины всегда кроются в ушибе головы с разрывом сосудов, которые находятся в подпаутинном пространстве. Чаще всего такая патология встречается среди лиц молодого возраста. Кровоизлияние может развиться от падения, при автоавариях, от ушибов в драках и при спортивных травмах. Лечение и реабилитация при кровоизлиянии травматического характера зависят от диаметра разорвавшегося сосуда и степени поражения головного мозга.
Последствия субарахноидального кровоизлияния
Выбор между нейрохирургическим клипированием и эндоваскулярной окклюзией зависит от размеров, расположения и формы аневризмы. Нейрохирурги часто отдают преимущество окклюзии, так как эта операция имеет более низкий риск кратковременных осложнений (таких как судороги), чем клипирование. Однако долгосрочные преимущества эндоваскулярного вмешательства над нейрохирургической операцией неизвестны.
- на фоне недоношенной или переношенной беременности;
- при стремительных или затяжных родах;
- при тяжелом течении беременности на фоне внутриутробных инфекций, гипоксии, выраженной соматической патологии у матери, при сформированных пороках развития головного мозга, церебральных сосудов и черепа у детей.
Основной причиной гематом являются ушибы – закрытые повреждения мягких тканей, полученные вследствие удара или падения. Сильный удар приводит к разрыву стенки мелких кровеносных сосудов, из-за чего кровь сквозь места прорывов начинает вытекать в подкожную клетчатку, мягкие ткани или полости организма. Гематомы образовываются в разных частях тела – на конечностях, туловище и даже на голове. Помимо ушибов, причинами гематом становятся интенсивные сдавления и растяжения тканей при вывихах или переломах.
Повреждения небольшого размера, как правило, не требуют никакого лечения и рассасываются самостоятельно в течение нескольких дней. При образовании обширных гематом существует риск попадания инфекции и развития нагноения. Наиболее часто гематомы образуются у представителей младших возрастных групп – детей, подростков и молодежи, которым присуща высокая физическая активность. Еще одной «группой риска» являются люди с повышенной хрупкостью сосудистой стенки, а также с нарушениями свертываемости крови.